【相談事例】美容外科で受けた眼瞼下垂症手術は医療保険で請求できる？

いつもお読みいただき、ありがとうございます。本記事では、美容外科で受けた眼瞼下垂（がんけんかすい）症手術が、医療保険の手術給付金で請求できるかどうかについて解説します。読了時間の目安は約4分です。

今回の相談事例

眼瞼下垂症手術を受けました。「美容外科で受けたほうが綺麗に仕上がる」といわれて美容外科で受けたのですが、保険から請求できる可能性はありますか？

眼瞼下垂症は、まぶたが下がって視界が狭くなるなどの症状が出る病気です。治療のための手術ですが、目元の仕上がりにかかわるため、美容外科で受ける方も少なくありません。

美容外科での手術は、公的医療保険がきかない自由診療となるケースが一般的です。この「自由診療」という点が、医療保険の請求に大きく影響してきます。

眼瞼下垂の手術は、たるんだまぶたを引き上げる治療です。多くの場合、日帰りの局所麻酔で行われ、視野の確保や肩こり・頭痛の改善が期待できます。

項目	内容
主な手術方法	挙筋前転術：伸びてしまったまぶたを持ち上げる筋肉（眼瞼挙筋）を短縮し、まぶたの芯（瞼板）に縫い付ける一般的な方法筋膜移植術：筋肉の力が極端に弱い場合、太ももなどの筋膜を移植しておでこの力で引き上げる「つり上げ術」
健康保険が適用される場合	視野が狭まるなど「日常生活に支障がある」と医師が診断した場合
費用の目安（3割負担）	片目で約21,000円、両目で約42,000円（手術法やまぶたのたるみ具合により変動）

このように、同じ眼瞼下垂症手術でも、健康保険が適用される場合と、自費診療（美容目的）になる場合があります。どちらで受けたかによって、医療保険の手術給付金の扱いも変わってきます。

保険のタイプ	美容外科（自由診療）での眼瞼下垂症手術
手術料算定タイプ<br>「医科診療報酬点数表で手術料として算定される手術が対象」	× 請求できない
88種類タイプ<br>「約款に定める88種類の手術に該当すれば対象」	○ 条件を満たせば請求見込みあり

前回の抜釘手術の記事とはちょうど逆の結果になります。それぞれ詳しく見ていきましょう。

比較的新しい医療保険に多い「手術料算定タイプ」は、医科診療報酬点数表で手術料として算定される手術を対象としています。

つまり、公的医療保険のしくみに沿って手術料が算定されることが前提です。美容外科で自由診療として受けた手術は、そもそも手術料が算定されないため、このタイプの保険では請求することができません。

【手術料算定タイプの考え方】

保険診療で受けた手術 → 手術料が算定される → ○ 対象
自由診療で受けた手術 → 手術料が算定されない → × 対象外

同じ眼瞼下垂症手術でも、保険診療として受けていれば対象になり得ただけに、受ける場所・受け方によって結果が変わってしまう点に注意が必要です。

一方、かなり以前に加入した「88種類タイプ」の保険は、約款に定める88種類の手術に該当するかどうかで判断されます。

このタイプは診療報酬点数表とひもづいていないため、保険適応外（自由診療）の手術であっても、約款所定の手術に該当すれば請求見込みがあります。

ただし、次の条件を満たすことが前提です。

条件	内容
① 治療目的であること	病気（眼瞼下垂症）の治療のための手術であること。純粋な美容目的の手術は対象外
② 医療法に定められた病院・診療所で受けた手術であること	美容外科であっても、医療法上の病院・診療所で行われた手術であること
③ 約款所定の手術に該当すること	約款の手術一覧（88種類）に該当する手術であること

今回の事例は、眼瞼下垂症という病気に対する治療目的の手術ですので、①は満たしていると考えられます。②③についても、診断書などの内容をもとに保険会社が判断しますので、まずは請求の相談をしてみるのがよいでしょう。