大腸ポリープを切除したら保険金はおりる？検査と手術の分かれ目

この記事は一般的な医療保険の考え方をもとにまとめています。対象になる手術は商品によって異なります。ご自身の契約については、約款と保険会社にご確認ください。

大腸の内視鏡で、その場でポリープを取られることがあります。

検査のつもりでも、切除していれば保険のうえでは手術です。請求しないまま終わる方がとても多い処置です。

私は保険会社に約7年勤め、AFP（ファイナンシャルプランナー）として相談を受けてきました。どこで分かれるのかをお伝えします。

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ポリープの切除は保険のうえでは手術

まず結論からお伝えします。切ったのであれば、手術です。

正式な手術名がついている

内視鏡でポリープを切除する処置には、内視鏡的大腸ポリープ・粘膜切除術という名前がついています。

公的医療保険で手術料が算定される処置なので、医療保険の手術給付金の対象になるのが基本です。

日帰りでも請求できる

入院していなくても、手術給付金は請求できます。

日帰りで受けた方ほど、手術という自覚がないまま忘れてしまいます。

入院すれば入院給付金も出る

ポリープが大きい場合や出血の心配がある場合は、1泊や2泊の入院になるでしょう。

治療のための入院なので、日数に応じて入院給付金も受け取れます。条件は入院給付金の2つの条件と4つの事例をご覧ください。

検査だけなら給付金は出ない

同じ内視鏡でも、何もしなければ結論は変わります。ここが一番の分かれ目です。

見るだけなら手術ではない

ポリープがなかった場合や、見つかっても取らなかった場合は検査です。

手術料が算定されないため、手術給付金の対象にはなりません。

組織を取っただけの場合

一部をつまんで調べる生検は、検査の扱いになります。

ポリープを丸ごと取ったのか、一部をつまんだだけかで変わります。

検査入院は目的で分かれる

自分の希望で受ける検査だけの入院は、入院給付金の対象になりません。

一方で医師にすすめられ、治療の必要があって入院したのであれば、生検でも請求できる見込みがあります。

同じ生検でも、入院の目的がどちらだったかで判断が変わります。

受けた内容	手術給付金	入院給付金
ポリープを切除した	出る	入院すれば出る
生検で一部を取った	出ない	医師が勧めた入院なら見込みあり
見ただけで終わった	出ない	出ない

診療明細書で手術名を確かめる

自分がどちらだったかは、書類を見ればわかります。推測で判断しないでください。

手術の欄にある名前を見る

会計のときに渡される診療明細書には、受けた処置の名前が並んでいます。

手術の欄に内視鏡的大腸ポリープという文字があれば、請求できます。

捨ててしまった場合

明細書が手元になくても、病院に頼めば再発行してもらえます。

保険会社に出す診断書を書いてもらえば、そこに手術名が入ります。必要な書類は保険金・給付金の請求ガイドにまとめました。

迷ったら請求してみる

対象かどうかを決めるのは保険会社です。

自分で判断してあきらめるより、書類を出して答えをもらうほうが確実です。

いくつ切除しても1回分

ポリープが複数あったときの扱いも、知っておくと納得しやすくなります。

同じ日なら1回の手術

1回の内視鏡で3つ取っても、手術給付金は1回分です。

数ではなく、受けた手術の回数で数えます。考え方は同じ日に2回手術したら手術給付金は？と同じです。

日をあらためたときは

多いときは、日をあらためて2回目の切除を受けることがあります。

この場合も、60日以内なら1回分にまとまる商品が多いところです。

それでも請求はしておく

1回分になるかどうかは、約款の書き方で変わります。

2回目も請求書類を出しておけば、判断は保険会社がしてくれるでしょう。

がんだったときは保障が増える

切除したポリープは、病理検査に回されます。結果によって受け取れるお金が変わるのです。

がんと診断されたら一時金

病理の結果でがんと診断確定されれば、がん保険の診断一時金が対象になります。

医療保険の手術給付金とは別に受け取れるお金です。

上皮内新生物だと減ることがある

粘膜にとどまる上皮内新生物だと、金額が下がる商品があります。

100万円のはずが10万円だった、という例もあります。くわしくはがん保険で給付金が減る2つのケースをご覧ください。

結果を待ってから請求する

病理の結果は、2週間ほどかかることがあります。悪性かどうかで、手術給付金の倍率が変わることもあるのです。

必要な書類も変わります。良性なら簡単な請求書で済むことが多いのですが、悪性だと診断書が必要です。

二度手間にならないよう、結果がわかってからまとめて請求しましょう。

保険のタイプで変わることもある

古い契約だと出ないのでは、と心配される方が多いところです。結論から言うと、そうとは限りません。

手術料算定タイプなら対象

公的医療保険で手術料が算定される手術を対象にするタイプです。

ポリープの切除は手術料が算定されるので、免責手術になければ対象になります。

88種類タイプでも見込みはある

古い88種類タイプでも、内視鏡的大腸ポリープ・粘膜切除術なら請求できる見込みがあります。

ただし60日に1回という限度が付くことがあります。タイプの見分け方は手術給付金の対象になる手術・ならない手術にまとめました。

古い保険を解約する前に

古いほうが不利とは限りません。

限度日数や倍率では古いほうが手厚いこともあります。判断の材料は古い保険は解約していい？をご覧ください。

大腸ポリープと保険のよくある質問

相談の現場でよく聞かれることをまとめました。気になる項目から読んでみてください。

人間ドックで見つかった場合は

人間ドックそのものは対象外ですが、その後の切除は別です。

治療として受けた処置であれば、手術給付金の対象になります。

窓口でいくら払うか

ポリープ切除を伴う内視鏡は、3割負担で2万円から3万円ほどが目安です。

入院すればもう少し増えますが、給付金のほうが上回ることもあります。

胃のポリープでも同じか

考え方は同じです。切除していれば手術として扱われます。

診療明細書の手術名を確かめてみてください。

次の保険に入れなくなるか

告知の対象にはなりますが、良性なら大きな影響は出にくい項目です。

経過観察が続いている場合は、その旨を正しく書きましょう。

何年も前の切除でも請求できるか

約款でさかのぼれるのは3年ですが、必要な書類がそろえば、3年以上たっても請求できるのが基本です。

まずは保険会社に連絡して、何が必要かを聞いてみましょう。

まとめ

要点を振り返りましょう。

検査のつもりだった人ほど、請求しないまま終わっています。

診療明細書を開いて、手術の欄に名前が入っていないか確かめてみてください。