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本記事では、「尿管結石の破砕術を同じ月に3回受けたのに、手術給付金が1回分しか請求できなかった」という相談事例をもとに、医療保険の手術給付金の支払いルールについて解説します。
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今回の相談事例
【ご相談内容】
尿管結石になり、体外衝撃波による尿管結石破砕術を同じ月に3回受けました。医療保険の手術給付金を3回分請求できると思っていたのに、保険会社からは「お支払いは1回分です」と言われました。手術を3回受けたのに、なぜ1回分しか受け取れないのでしょうか？
「手術を受けた回数だけ給付金がもらえる」と思っていた方にとっては、納得しにくいお話かもしれません。しかし、これは保険会社のミスではなく、約款で定められたルールに沿ったお取り扱いです。順番に見ていきましょう。
結論：「一連の治療で1回のみ算定される手術」だから
体外衝撃波による尿管結石破砕術は、公的医療保険の「医科診療報酬点数表」において、一連の治療過程で複数回実施しても、手術料が1回のみ算定される手術と定められています。
多くの医療保険では、手術給付金の支払対象を医科診療報酬点数表の算定ルールに連動させています。そのため、点数表のうえで手術料が1回しか算定されない手術は、実際に何回実施しても、保険のうえでも「1回の手術」として扱われるのです。
今回のケースのイメージ
約款によっては「60日に1回」が支払いの限度に
保険会社や商品によって細かい規定は異なりますが、多くの約款では、このような手術について「60日に1回のお支払いを限度とする」という取り扱いが定められています。
具体的には、同じ区分番号の手術を複数回受けた場合、施術の原因や部位を問わず、1回目の実施日から60日間は、手術給付金が1回のみ支払われるという仕組みです。
「60日に1回」ルールのイメージ図
※1回目の実施日から60日間は、手術給付金は1回のみのお支払いとなります。
今回の相談事例では、3回の破砕術がすべて同じ月（＝60日以内）に行われていたため、給付金のお支払いは1回分のみとなったわけです。
ほかにはどんな手術が該当するの？
「一連の治療過程で1回のみ算定される手術」には、体外衝撃波による結石破砕術のほかにも、次のような手術があります（2024年6月現在の医科診療報酬点数表による一例です）。
| 手術の例 | 区分番号 |
|---|---|
| 体外衝撃波腎・尿管結石破砕術 | K768 |
| 体外衝撃波胆石破砕術 | K096-2 |
| 体外衝撃波膵石破砕術 | K699-2 |
| 皮膚腫瘍冷凍凝固摘出術 | K006-4 |
| 下肢静脈瘤血管内塞栓術（硬化療法） | K617-2 |
※上記は一部の抜粋です。医科診療報酬点数表の改定により変更されることがあります。
似ているようで違う「1日につき算定される手術」にも注意
よく似たルールとして、「手術料が1日につき算定される手術」というものもあります。大動脈バルーンパンピング法（IABP法）や体外式模型人工肺などが該当し、こちらは治療が数日間続いても、初日に受けた診療行為のみが手術給付金の対象となります。
どちらも「実施した回数・日数のとおりには給付金が支払われない」という点で共通していますので、あわせて覚えておくとよいでしょう。
まとめ：請求前に約款と保険会社への確認を
- 体外衝撃波による尿管結石破砕術は、複数回受けても一連の治療＝1回の手術として扱われます。
- 約款によっては、1回目の実施日から60日に1回がお支払いの限度となります。
- 60日を経過した後に再度手術を受けた場合は、あらためて給付対象となることもあります。
手術給付金の細かいルールは保険会社や商品によって異なりますので、実際に請求される際は、ご加入の保険の約款を確認したり、保険会社やコールセンターに問い合わせたりするのがよいでしょう。
本記事が、給付金請求の疑問を解消するお役に立てばうれしいです。最後までお読みいただき、ありがとうございました。
